住宅ローン無料相談お申込フォーム

個人情報のお取扱いについてご同意の上、【同意する】にチェックして以下にお進みください
(チェックがない場合、ボタンが有効になりません)

個人情報のお取扱いについて
ブロードマインド株式会社
個人情報保護管理責任者 ビジネスストラテジー本部長

■ 個人情報の利用目的
ご入力いただき当社が取得した個人情報は、お問合せ対応および、当社または関連会社、提携会社の各種商品やサービスのご案内のために利用致します。

■個人情報を入力するにあたっての注意事項
個人情報の入力はご本人の任意によるものですが、全項目にご記入いただけますようお願いいたします。

■ 個人情報の第三者提供について
本人の同意がある場合又は法令に基づく場合を除き、 取得した個人情報を第三者に提供することはありません。

■ 個人情報の取扱いの委託について
取得した個人情報の取扱いの全部又は一部を委託することがあります。

■ 開示対象個人情報の開示等および問い合わせ窓口について
ご本人からの求めにより、当社が保有する開示対象個人情報の利用目的の通知・開示・内容の訂正・追加または削除・利用の停止・消去(「開示等」といいます。)に応じます。開示等に応ずる窓口は、以下の「お問合せ先」をご覧下さい。

■ 本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得
クッキーやウェブビーコン等を用いるなどして、本人が容易に認識できない方法による個人情報の取得は行っておりません。

■ 個人情報の安全管理措置について
取得した個人情報については、漏洩、減失またはき損の防止と是正、その他個人情報の安全管理のために必要かつ適切な措置を講じます。このサイトは、SSL(Secure Socket Layer)による暗号化措置を講じています。

■ 個人情報保護方針
当社の個人情報保護方針をご覧下さい。

(個人情報のお問い合わせ先)

ブロードマインド株式会社 苦情・相談窓口
〒150-0022 東京都渋谷区恵比寿南1-5-5 JR恵比寿ビル7階
TEL. 03-6859-8358 (10時から19時)  FAX. 03-6859-8359

お客様情報入力

対応可能エリアについて 東京、神奈川、千葉、埼玉、大阪、兵庫、京都、愛知、三重、福岡
(一部地域によっては対応できない場合がございますがご了承ください)

お名前

(ご登録いただいているお名前をご入力ください)

姓    名 

セイ   メイ

生年月日
性別
世帯年収 万円
郵便番号

-

都道府県
市区町村・番地
マンション名など
電話番号
メールアドレス

 (確認用)

※携帯電話以外のメールアドレスをご入力ください。
※日程はメールにてご連絡いたします。
当サービスのドメイン(@b-minded.com)からのeメールを受信出来るよう設定してください。

ご希望面談日時

第1希望  日  時間帯

第2希望  日  時間帯

第3希望  日  時間帯

※お申込み日の3日後以降をご指定ください。
※ご希望日はそれぞれ異なる日付をご指定ください。

ご希望の相談場所

ご相談内容

当サイトをお知りに
なったきっかけを
お知らせください

※注意:機種依存文字は入力しないで下さい。

【下記に該当する方はお申込をお引受けできかねる場合がございます】

・お申込み内容に間違い、虚偽などがあった場合や当社が「ひやかし」や「いたずら」等と判断した場合。

・既往症、または入院中・現在治療中などといったご状況、ご職業、お住まいの地域、日程、ご相談内容その他の理由でお引受けが出来かねると判断した場合。

・ご本人・ご家族の方が保険会社・保険代理店もしくは同業他社にお勤めの方。

・保険の見直し・新規ご加入およびライフプランニング等、ブロードマインドがご提供できるサービスを相談の目的としない方。